英國(guó)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生制度，從籌資角度來(lái)看，英國(guó)所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都屬于公共服務(wù)范疇。對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，在英國(guó)沒(méi)有明確的界定。本文對(duì)比中國(guó)正在開(kāi)展的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)英國(guó)正在實(shí)施的“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”進(jìn)行梳理，以資借鑒。
一、全科診所基本公共衛(wèi)生服務(wù)包
質(zhì)量產(chǎn)出框架（ Quality and Outcome Framework，QOF）是一套以結(jié)果為導(dǎo)向的質(zhì)量控制系統(tǒng)和考核激勵(lì)機(jī)制，也可以說(shuō)是為全科診所量身定做的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包。QOF從2004年開(kāi)始實(shí)施，每年進(jìn)行調(diào)整，目前實(shí)施的QOF項(xiàng)目主要針對(duì)社區(qū)重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)健康問(wèn)題，通過(guò)全科診所對(duì)病人進(jìn)行有效干預(yù)，從而控制疾病發(fā)展，減少住院，達(dá)到節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用的目標(biāo)。
2014/2015年度QOF的主要內(nèi)容包括3大類25項(xiàng)。具體如下：
1.臨床項(xiàng)目，共包括19種慢性疾病，具體如下：糖尿病（17 +）、高血壓、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、癌癥、腦卒中、房顫、冠心病二級(jí)預(yù)防、慢性腎病（18 +）、老年癡呆、抑郁癥（18 +）、癲癇（18 +）、心衰、學(xué)習(xí)障礙（智障）、心理健康（重型精神病）、骨質(zhì)疏松癥（50 +）、臨終關(guān)懷（緩和醫(yī)療）、外周動(dòng)脈疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（16 +）。
臨床項(xiàng)目主要針對(duì)診斷明確的慢性病患者管理，幾乎涵蓋了所有常見(jiàn)的慢性病。中國(guó)基層同仁經(jīng)常抱怨公共衛(wèi)生項(xiàng)目任務(wù)重，看看英國(guó)全科診所管理疾病的種類，我們應(yīng)該可以找到點(diǎn)平衡了。
英國(guó)慢病管理方式與中國(guó)高血壓、糖尿病、重性精神病管理相似，一般設(shè)置兩類指標(biāo)，一類是登記注冊(cè)情況，是否建立和維護(hù)病人健康檔案；另一類是持續(xù)管理情況，設(shè)置一些可量化、考核的結(jié)果性指標(biāo)。英國(guó)也有一大堆的表格需要填寫，但基本上都是電子化的，一般由護(hù)士完成。
2. 公共衛(wèi)生項(xiàng)目，包括4項(xiàng)內(nèi)容，即：高血壓（45+）、心血管疾病一級(jí)預(yù)防（30-74）、肥胖（16+）、吸煙（15+）。
公共衛(wèi)生項(xiàng)目更加側(cè)重于疾病篩查和健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)。比如，高血壓管理，在臨床和公共衛(wèi)生方面都有專門項(xiàng)目，在臨床指標(biāo)中側(cè)重于對(duì)患者的管理，包括健康檔案記錄和血壓控制率；在公共衛(wèi)生服務(wù)中，高血壓人群管理指標(biāo)則是“過(guò)去5年內(nèi)45歲以上人群有血壓測(cè)量記錄的比例”。肥胖人群干預(yù)指標(biāo)為“過(guò)去12月內(nèi)對(duì)身高體重指數(shù)（BMI）超過(guò)30的人群進(jìn)行連續(xù)跟蹤記錄的比例”。
3.公共衛(wèi)生附加服務(wù)，包括2項(xiàng)內(nèi)容，避孕(<55)）和宮頸癌篩查 (25-64)。這兩項(xiàng)服務(wù)由全科診所根據(jù)自身情況自愿選擇開(kāi)展，其中宮頸癌篩查項(xiàng)目是國(guó)家篩查項(xiàng)目中的一類服務(wù)。
（關(guān)于QOF可參閱筆者專題文章）
QOF有強(qiáng)大的信息系統(tǒng)做支撐，在衛(wèi)生部網(wǎng)站上，針對(duì)糖尿病、高血壓疾病管理項(xiàng)目，用地圖展示各個(gè)地區(qū)（CCG——臨床采購(gòu)集團(tuán)）工作開(kāi)展情況。上圖為糖尿病管理中血糖控制情況的對(duì)比，綠色代表較好，黃色代表中等，紅色代表較差。年度數(shù)據(jù)可以隨時(shí)查詢、對(duì)比。
上圖顯示筆者所在牛津郡糖尿病病人血糖控制情況，有效控制率為59%，在209個(gè)CCG中排名第140位。
網(wǎng)站上還可以看到在每個(gè)CCG內(nèi)部不同全科診所之間相關(guān)指標(biāo)情況的比較。上圖為牛津郡79家全科診所糖尿病患者血糖控制情況的指標(biāo)及排名。
二、預(yù)防接種服務(wù)
預(yù)防接種是控制傳染病最有效的公共衛(wèi)生干預(yù)措施。英國(guó)預(yù)防接種服務(wù)主要包括以下5類人群：
1. 兒童預(yù)防接種，這是免疫接種的主體，主要疫苗接種在1歲以內(nèi)完成，分別在8周、12周、16周和12個(gè)月，疫苗預(yù)防疾病種類也與中國(guó)類似，包括“5合1”疫苗（白喉、破傷風(fēng)、百日咳、脊髓灰質(zhì)炎和流感嗜血桿菌）、麻風(fēng)腮疫苗等，肺炎球菌疫苗在英國(guó)也是常規(guī)免疫疫苗。
2. 青少年，包括：12-13歲女孩人類乳頭狀瘤病毒（HPV），14歲時(shí)青少年強(qiáng)化免疫接種（“3合1”疫苗，破傷風(fēng)、白喉、脊髓灰質(zhì)炎）和流腦疫苗。
3. 老年人，包括：65歲以上老年人的肺炎疫苗和流感疫苗，70歲以上老年人的帶狀皰疹疫苗。
4.高危人群的預(yù)防接種，如，孕婦和體弱人群的流感疫苗、孕婦百日咳疫苗、乙肝、肺結(jié)核疫苗、新入學(xué)大學(xué)生流腦疫苗等。
5. 旅行疫苗接種，針對(duì)海外旅行人群可免費(fèi)接種甲肝、傷寒和霍亂疫苗。黃熱病等其他旅行疫苗接種是自費(fèi)項(xiàng)目。
免疫接種主要由全科診所提供，一般由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)，全科醫(yī)生幾乎不參與。全科診所按程序自行采購(gòu)疫苗，NHS通過(guò)附加服務(wù)合同的形式對(duì)全科診所實(shí)施的預(yù)防接種按項(xiàng)目予以補(bǔ)助，并按固定價(jià)格對(duì)疫苗成本予以報(bào)銷，診所也允許獲得一定比例的疫苗采購(gòu)報(bào)銷差價(jià)。
三、社區(qū)護(hù)士提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目
英國(guó)所謂的“社區(qū)衛(wèi)生中心”，獨(dú)立于全科診所之外，并不一定是實(shí)體機(jī)構(gòu)，人員主要由社區(qū)護(hù)士、助產(chǎn)士等組成，由NHS直接聘用，其主要職責(zé)是協(xié)助全科診所提供以家庭服務(wù)為主的兒童保健、產(chǎn)婦保健、精神衛(wèi)生、家庭護(hù)理（如換藥）等服務(wù)，也屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇。
社區(qū)護(hù)士、助產(chǎn)士與全科診所有密切聯(lián)系，有的診所會(huì)為其提供工作場(chǎng)所，社區(qū)護(hù)士定期在診所工作，為其注冊(cè)居民提供相關(guān)服務(wù)。
英國(guó)兒童保健服務(wù)分別由不同的服務(wù)主體提供，助產(chǎn)士提供的服務(wù)包括：新生兒訪視，一般在2周之內(nèi)完成，主要為家庭提供喂養(yǎng)咨詢、指導(dǎo)服務(wù)；1歲以內(nèi)兒童體格評(píng)估，一般在9到12月之間開(kāi)展。兒童在2-2.5歲之間還會(huì)接受一次健康評(píng)估，一般也由社區(qū)助產(chǎn)士承擔(dān)。3歲以上兒童沒(méi)有特別的體格檢查項(xiàng)目，兒童入學(xué)后將由學(xué)校護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行體檢和健康評(píng)估。
四、疾病篩查項(xiàng)目
英國(guó)根據(jù)主要健康問(wèn)題和詢證依據(jù)，目前實(shí)施了多項(xiàng)疾病篩查項(xiàng)目，總體上可分為3類11個(gè)項(xiàng)目。
英國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站上公布的篩查項(xiàng)目
1. 婦幼相關(guān)疾病篩查，包括6個(gè)項(xiàng)目：
(1) 鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血。
(2) 胎兒先天畸形篩查：篩查對(duì)象為孕婦，篩查項(xiàng)目包括：開(kāi)放性脊柱裂畸形、唇裂、疝腹裂、臍膨出、嚴(yán)重心臟畸形、雙側(cè)腎發(fā)育不全、致死性骨骼發(fā)育不良、愛(ài)德華茲綜合征（T18）、21三體綜合征（T13）等。
(3) 妊娠感染性疾病：包括艾滋病、乙肝、梅毒三個(gè)疾病篩查
(4)新生兒和嬰兒體格檢查：新生兒分別在出生72小時(shí)以內(nèi)和6-8周進(jìn)行體格檢查，主要項(xiàng)目包括：心臟、髖關(guān)節(jié)、眼和男嬰睪丸檢查。72小時(shí)內(nèi)的檢查一般由接產(chǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)，6-8周體檢主要由全科醫(yī)生實(shí)施。
(5)新生兒足跟血檢查：主要篩查內(nèi)容包括：鐮狀細(xì)胞病（SCD）、囊性纖維化（CF）、先天性甲狀腺功能減退癥（CHT）以及遺傳代謝病（IMDS），遺傳代謝病包括：苯丙酮尿癥（PKU）、中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥（MCADD）、楓糖尿癥（MSUD）、異戊酸血癥（IVA）戊二酸尿癥、1型（GA1）高胱氨酸尿癥（HCU），一共包括9中疾病。這項(xiàng)服務(wù)通常在孩子出生5-8天進(jìn)行，一般由社區(qū)助產(chǎn)士家訪時(shí)進(jìn)行采血送檢。
(6)新生兒聽(tīng)力篩查：新生兒出生后4-5周內(nèi)在醫(yī)院或?qū)ｉT機(jī)構(gòu)接受新生兒聽(tīng)力篩查。
2. 青年和成年人疾病篩查項(xiàng)目，包括2類：
（1）糖尿病眼病：12歲以上糖尿病病人（包括1型和2型）。
（2）腹主動(dòng)脈瘤： 65歲以上的男性人群。
3. 癌癥篩查項(xiàng)目，包括3種疾病：
（1） 乳腺癌篩查：50-70歲女性人群每3年一次。
（2） 宮頸癌篩查： 25-49歲女性人群每3年一次，50-64歲每5年一次。
（3）大腸癌篩查：60-74歲人群每2年一次。
英國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站上對(duì)每個(gè)項(xiàng)目都有一系列的公共信息，包括項(xiàng)目概況、技術(shù)指南、采購(gòu)合同、宣傳手冊(cè)、質(zhì)量控制等等，通過(guò)這個(gè)頁(yè)面可以查詢到所有供需雙方需要的信息。這種信心公開(kāi)方式值得我們借鑒。
疾病篩查項(xiàng)目由居民自愿選擇參加，英國(guó)政府在公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳上做了大量工作，在診所、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，隨時(shí)可以拿到相關(guān)宣傳資料，在網(wǎng)站上也有制作好的宣傳折頁(yè)，有不同語(yǔ)言版本，有針對(duì)老年人的大字版本，還有針對(duì)識(shí)字程度低的圖文簡(jiǎn)化版，既可以網(wǎng)上瀏覽，可以下載打印。
中文版乳腺癌篩查宣傳冊(cè)
五、健康體檢項(xiàng)目
健康體檢項(xiàng)目是伴隨2012年《健康和社會(huì)保健法案》實(shí)施后開(kāi)展的一個(gè)新的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其主要目的是早期篩查心腦血管相關(guān)疾病狀況，主要針對(duì)心臟病、腦卒中、糖尿病、腎病和老年癡呆等疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。
健康體檢項(xiàng)目從2013年開(kāi)始實(shí)施，服務(wù)對(duì)象為40-74歲沒(méi)有診斷為以上疾病的健康人群，每5年做一次檢查。在英格蘭，健康體檢的目標(biāo)人群約1500萬(wàn)人，占全部人群的比例約為40%，其目標(biāo)是每年進(jìn)行20%左右的目標(biāo)人群進(jìn)行體檢，逐步達(dá)到75%的體檢率。
筆者收到診所郵寄的宣傳材料
健康體檢項(xiàng)目主要由地方政府負(fù)責(zé)組織，可以由不同機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，包括全科診所、醫(yī)院、藥店等，其實(shí)施主體依然是全科診所。
筆者在英國(guó)學(xué)習(xí)6個(gè)月，在全科診所進(jìn)行了注冊(cè)。這是近期診所給我寄來(lái)“邀請(qǐng)”體檢的信件。為體驗(yàn)服務(wù)，筆者進(jìn)行了預(yù)約，擇日由診所護(hù)士為我做了一次體檢。值得一提的是，信中最后一欄是居民拒絕參加體檢的簽字確認(rèn)信息，尊重居民的選擇權(quán)，同時(shí)NHS在統(tǒng)計(jì)時(shí)將作為“除外項(xiàng)”處理。
健康體檢項(xiàng)目主要內(nèi)容包括兩部分，一是生活方式干預(yù)，通過(guò)問(wèn)診了解被體檢人群的吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)等情況，二是靜脈血檢驗(yàn)，項(xiàng)目主要為血糖和血脂。為方便診所和病人，采血不要求空腹，如果檢查結(jié)果異常，將進(jìn)一步進(jìn)行跟蹤、診斷。
以上為筆者了解英國(guó)目前正在實(shí)施的針對(duì)居民個(gè)體的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，與中國(guó)目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化開(kāi)展的工作有很多相近之處。英國(guó)實(shí)施的公共衛(wèi)生項(xiàng)目干預(yù)內(nèi)容和范圍比中國(guó)更廣、更深。
英國(guó)全科診所在公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施中扮演十分重要的角色，絕大部分的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目直接由全科診所負(fù)責(zé)實(shí)施，包括QOF要求的慢性病管理以及預(yù)防接種、部分疾病篩查項(xiàng)目等。
由醫(yī)院、專業(yè)機(jī)構(gòu)、社區(qū)護(hù)士等其他機(jī)構(gòu)實(shí)施的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如疾病篩查，其結(jié)果除了通知病人外，也要將相關(guān)信息提供給全科診所，以便進(jìn)行后續(xù)的服務(wù)和管理。
幾點(diǎn)思考和建議：
2009年，中國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化列為5項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，設(shè)定了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，在全國(guó)范圍內(nèi)普遍得到實(shí)施。筆者曾有幸直接參與相關(guān)政策制定，并數(shù)年?duì)款^負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理工作。借鑒英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)的情況，對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理談幾點(diǎn)思考和建議：
一、在實(shí)踐中完善調(diào)整項(xiàng)目?jī)?nèi)容。
公共衛(wèi)生服務(wù)是最符合成本效益的健康干預(yù)措施，其項(xiàng)目確定應(yīng)有足夠的詢證依據(jù)，根據(jù)實(shí)施情況也應(yīng)建立“修正”機(jī)制。縱觀英國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)，項(xiàng)目一直在不斷調(diào)整，尤其是QOF，實(shí)施10多年，幾乎每年都對(duì)項(xiàng)目和指標(biāo)做出調(diào)整。
英國(guó)調(diào)整QOF項(xiàng)目，在疾病選擇方面主要考慮：1.問(wèn)題應(yīng)該比較常見(jiàn)；2.對(duì)疾病患病率和死亡率有明顯影響；3.指標(biāo)與結(jié)果之間要有較強(qiáng)的邏輯性。在指標(biāo)設(shè)置方面應(yīng)考慮：1.從全科服務(wù)系統(tǒng)可獲得數(shù)據(jù)；2.有詢證依據(jù)；3.通過(guò)基層能夠?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)；4.基層的行動(dòng)與結(jié)果有因果關(guān)系。5. 不會(huì)造成明顯意想不到的結(jié)果。
按照這些原則，選定項(xiàng)目時(shí)需要“三思而后行”，同時(shí)也應(yīng)對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整，應(yīng)以事實(shí)為據(jù)，敢于“自我否定”，建立“能進(jìn)能出”機(jī)制。
二、推動(dòng)購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)。
公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是以政府為主導(dǎo)、衛(wèi)生系統(tǒng)主動(dòng)采取措施進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)的衛(wèi)生策略，其服務(wù)范圍、人群、內(nèi)容、考核等比較容易界定，基本不存在誘導(dǎo)需求問(wèn)題，比較適合于購(gòu)買服務(wù)。
英國(guó)的公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施主體以全科診所為主，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也可以提供。項(xiàng)目管理主要采取“合同購(gòu)買”形式，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行打包付費(fèi)或按項(xiàng)目付費(fèi)。支付標(biāo)準(zhǔn)充分考慮機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，并通過(guò)協(xié)商或競(jìng)爭(zhēng)的形式進(jìn)行采購(gòu)，有明確的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，有利于考核和付費(fèi)。
中國(guó)可以推行購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)，但前提是政府“出價(jià)”不能過(guò)于“摳門”，要讓基層醫(yī)務(wù)人員付出的勞動(dòng)“物有所值”、“愿意干”。低于成本的“強(qiáng)買強(qiáng)賣”或以公共衛(wèi)生之名謀其他服務(wù)之利的“掛羊頭賣狗肉”式的購(gòu)買，是不可持續(xù)的購(gòu)買服務(wù)。
三、以目標(biāo)為導(dǎo)向做實(shí)、做細(xì)、做出成效。
公共衛(wèi)生服務(wù)所采取的干預(yù)措施對(duì)于健康結(jié)果改善應(yīng)有明確的邏輯關(guān)系。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基本是按照這個(gè)原則設(shè)計(jì)的。無(wú)論是服務(wù)提供者，還是基層衛(wèi)生行政管理者，都應(yīng)了解開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的這個(gè)邏輯關(guān)系，明確所要達(dá)到的最終目標(biāo)。
在項(xiàng)目實(shí)施和考核過(guò)程中，應(yīng)緊緊圍繞目標(biāo)開(kāi)展工作，盡量避免“重過(guò)程、輕結(jié)果”和“重形式、輕內(nèi)容”的問(wèn)題。比如，健康檔案并不是有了建檔率就夠了，關(guān)鍵要看有沒(méi)有使用，使用的效果如何；老年人、兒童健康管理不僅僅是要看管理率有多高，而是要看通過(guò)系統(tǒng)管理發(fā)現(xiàn)了多少健康問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題采取了那些干預(yù)措施；高血壓、糖尿病患者管理也不是光看測(cè)沒(méi)測(cè)血壓、血糖，而最終是要看控制情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。
只有把項(xiàng)目做實(shí)、做細(xì)、做出成效，才能夠進(jìn)一步堅(jiān)定各方信心，持續(xù)推進(jìn)。
四、完善考核評(píng)估機(jī)制。
考核是一個(gè)有效的指揮棒。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)是第一個(gè)在國(guó)家層面建立考核與補(bǔ)助掛鉤機(jī)制的衛(wèi)生項(xiàng)目，在項(xiàng)目實(shí)施初期，這種方式對(duì)于調(diào)動(dòng)地方積極性、推動(dòng)項(xiàng)目落實(shí)起到了重要的作用。
筆者認(rèn)為，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，應(yīng)逐步將考核的權(quán)力下放到與項(xiàng)目實(shí)施主體直接相關(guān)的管理層級(jí)，也就是縣（區(qū)）級(jí)。中央承擔(dān)主要籌資責(zé)任，保證公平性，項(xiàng)目實(shí)施應(yīng)由地方政府負(fù)責(zé)。在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目框架之下，賦予地方政府一定的項(xiàng)目調(diào)整、指標(biāo)調(diào)整權(quán)限，允許地方設(shè)計(jì)其個(gè)性化服務(wù)包，并對(duì)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督考核，做到責(zé)權(quán)相一致，以最大限度提高資金的使用效益。
在考核方式方法方面，應(yīng)充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用，整合單項(xiàng)考核，盡量減少現(xiàn)場(chǎng)考核，減輕基層接待考核的壓力，節(jié)約考核成本。
五、加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)。
公共衛(wèi)生服務(wù)，不同于醫(yī)療服務(wù)緩解病痛的剛性需求，也不同與修路燈、建公園、清理垃圾等其他公共服務(wù)。對(duì)居民來(lái)說(shuō)，公共衛(wèi)生服務(wù)往往沒(méi)有立竿見(jiàn)影的好處，其健康影響有滯后性，相對(duì)是一種“被動(dòng)”的服務(wù)，群眾需求不足。
針對(duì)這個(gè)特點(diǎn)，多種方式加強(qiáng)宣傳是實(shí)施好項(xiàng)目的必要條件，逐步提高居民的健康意識(shí)，引導(dǎo)居民享受其應(yīng)有的“福利”。另外，大部分公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不像傳染病控制那樣具有“外部性”，應(yīng)充分尊重居民的健康選擇權(quán)，居民有權(quán)拒絕服務(wù)，應(yīng)“除外”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任。
在目標(biāo)設(shè)定方面，應(yīng)考慮基層服務(wù)能力和群眾的接受程度，循序漸進(jìn)，逐步提高，不宜“好高騖遠(yuǎn)”。要更多采取激勵(lì)措施引導(dǎo)基層主動(dòng)做好服務(wù)，從英國(guó)的實(shí)踐來(lái)看，主要采取正向激勵(lì)，設(shè)置目標(biāo)但不做硬性要求，以經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)控，用“胡蘿卜”明顯多于“大棒”，亦可借鑒。