一、背景介紹
我國從20世紀90年代初期引入全科醫學，并將基本醫療和公共衛生服務均等化作為一項基本國策進行建設和推廣，近20年以來已經形成了一定規模，在“低水平、廣覆蓋”上取得了成就。但是在經濟發達地區，特別是經濟發達地區的中心城市中，這種“低水平、廣覆蓋”的基層衛生服務，尚不能滿足數量眾多的居民對基層衛生服務的多元化需求，此類居民依然蜂擁至大型醫院，造成大型醫院人滿為患和“看病難、看病貴”。
近年來政府大力鼓勵社會資本投資醫療，但社會資本投資方向主要為專科醫院和綜合性醫院，以診療費用的收取作為其盈利來源，而診療費的收取主要以社會療保險的支付為主�；鶎俞t療長期以來受�？平逃瑢е略趯嶋H工作中基層醫療工作主要傾向于醫療技術的提供，而基層醫療中最具有特色和差異化的人文服務、連續性服務、可及化服務反而被淡化，造成社會資本的投資找不到贏利點和看不到回報預期，故對基層醫療機構的投資的行為鮮有發生。
我們從2005開始以產學研結合思維，不斷摸索基層醫療服務的產業化路徑，在全科醫學的框架內，形成具有市場價值和購買能力的醫療服務產品，力圖實現居民、保險、機構三方共贏的運營模式�，F在已經成為了四川省衛計委全科醫生國際化培訓基地、四川大學華西醫院全科醫學中心基層培訓基地、成都中醫藥大學社區帶教基地，在運營過程中我們注重可復制性的路徑和標準的建設，已經落地運營的機構有：成都高新區南新社區衛生服務中心、成都高新正廣興綜合門診部、成都高新管委會門診三個落地機構，另外與“平安萬家”聯合開辦的數家基層醫療機構將于近期落地。
二、正廣興的做法
1、正廣興形成了以家庭醫生團隊落地服務為中心，以家庭醫生團隊各成員的連續性教育和具有家庭醫生團隊特色的信息系統建設為兩個支撐的“一中心兩支撐”格局。
2、家庭醫生團隊落地服務：首先是讓醫療服務有形化和有形產品市場化，根據社會性社區、功能性社區和個人提升需求的不同特點，開發出不同類型的多元化，以連續性服務為主體的產品，以滿足多元化的市場需求。如社區家庭醫生服務卡中的個人卡、家庭卡、鄰里卡、銀發卡；企業家庭醫生服務卡中的白領卡、金領卡、企業禮品套餐、企業定制套餐；兒童家庭醫生卡中的吉祥寶貝（0-3歲）、平安寶貝（3-7歲），天使寶貝（0-7歲）、熊貓寶貝（0-7歲）；會員家庭醫生服務卡中的：個人卡、家庭卡（夫妻+1個子女）、鉆石卡等。其次是服務產品執行的路徑化和路徑的標準確定，既有根據主流醫學制定的規范化基本醫療內容，也有依據生理生化學基礎和預防醫學，所形成健康管理內容，同時包含整個機構不同部門和團隊之間協作流程和標準。而后是質量控制體系的建設，我們的質控體系在醫療技術、服務流程和人文水平三個方面同時進行規范與控制。
3、 團隊結構探索：建立了家庭醫生三級管理制度，在完善家庭醫生團隊建設的同時，建立了與專科醫生的合作，將健康管理、基本醫療、雙向轉診和出院連續管理結合起來，如圖所示：
4、 學科建設：在全科醫療服務的基礎上，提出了特色學科創立的要求，目前兒童保健和社區康復成為了院內重點學科，在于高校和專科三甲醫院的聯合下，探索全、�？坡摵瞎芾淼穆窂脚c標準。
5、 家庭醫生團隊各成員的連續性教育：全科醫生應有具有特色的思維、知識和技能和運用工具，這是體現其和專科醫生的區別及體現其價值的所在，依據GMER對于醫學畢業生勝任力要求，我們摸索了家庭醫生勝任力模型，以特魯多的名言為框架進行構架，如下圖所示：
在“以患者為中心”的思維下，形成“癥狀問題的處置+常見疾病處置+專病處置”的聯合模式，同時將醫學人文作為以上服務的要素進入。
內部分為門診醫生和家庭醫生兩套評定標準，家庭醫生分為主責家庭醫生、主治家庭醫生、指導家庭醫生和助理家庭醫生，每年按客戶滿意度、團隊滿意度、科研創新能力、學習能力、技能運用等多維度進行升級考評，并實行“評聘分開”制度，從而滿足醫生對于成長期望值的愿望，從收入成長到個人價值成長。同時與醫學、護理的學歷教育機構進行聯合，打造“雙師型”人才。
與臺灣和北美醫療機構進行合作，為家庭醫生團隊日常繼續教育和進修培訓建立通路，目前和臺灣彰化基督教醫院、美國家庭醫生教育聯盟（IPCEA）建立了合作教學關系。
三、運營效果描述
我們的第一家實體醫療機構自2015年開始落地至今已經一年半左右，目前承擔了轄區5萬居民的基本醫療和公衛、兒童計免服務，同時承擔了管委會2000多職員、多家銀行企業的員工和客戶，以及多家房地產企業員工和客戶的家庭醫生服務，已經辦理社區家庭醫生各類卡2000余張，兒童家庭醫生各類卡300余張，會員家庭醫生各類卡1000余張。預計今年總收入為4000萬元左右，其中服務性收入：診療性收入=6.5:3.5，通過優化和創新服務，力爭比例達到7:3的比例。
四、討論
1、政府所提供的公共衛生和基本醫療服務，都是一種政府責任和義務的體現，其公益性和均等性是其特點和本質訴求，所以政府所建立的公立社區衛生服務中心是履行以上職能的主力軍，政府所進行的各類投入也是為了保證上述基本職能的運行。而實際上社會各階層的居民，因為收入水平、文化意識等多方面的差異化，已經形成了對衛生服務要求的多元化，這種多元化需求不僅僅是對于專科醫療技術水平的單一訴求，已經開始向醫療技術水平、被尊重被關懷、處理問題及時準確、一站式服務、建立依賴關系的諸多要求轉換，初步形成了“醫療技術+醫療服務”的綜合消費愿望。
社會醫療保險從來不是覆蓋所有醫療行為的支付方，對于重大疾病仍然需要補充的支付措施，在目前醫療模式下載一定時期內，社保支付缺口不僅不能縮小，反而其擴大趨勢會越來越顯現出來。近年來社保管理機構也多方面探討了從總額控制向總額預付的探索和嘗試，因“守門人”功能發揮尚不盡人意，故效果還有待于評估，而且總體上來說，社保還是會以傾向于綜合性醫院的支付為主。
商業醫療保險目前主要涉足于重大疾病的補充保險，涉及基層醫療的預防性險種剛剛開始，由于缺乏精算所需要的大數據基礎，同時，保險所購買基層醫療衛生服務，特別是公立的社區衛生服務中心所提供的基公和基衛服務，如果沒有通盤考慮和相應措施的話，就會導致公立基層衛生服務機構的工作實際重點轉向于此類服務，從而影響到“均等化服務”的質量和水平，所以由保險來購買基層醫療服務的行為尚需一定的時期。
2、三級醫療機構將以疑難危重癥的處置為主，所以其特點是以高精尖醫療技術性行的提供，相應的人文性服務較少，其收入也是檢查、治療的技術性收入占絕大比例。
二級醫療機構將以特色�？菩约膊√幹煤碗A段性人文服務為主，除日常疾病以外，憑其特色技術和服務，承接三級醫療機構的出院卻仍需延續治療的患者，其收入仍以檢查、治療的技術性收入為主，但人文服務性收入不僅僅是吸引患者的亮點，同時也將在收入中占有一定的比例。
基層醫療機構將以多發病、常見病處置，慢性疾病的預防與管理，重大疾病的早期發現、針對性轉診以及出院后康復管理為主，其中在醫療人文服務的提前下，從生活方式、社會和心理狀態以及生活環境多方面以連續性服務為前提，從而了解居民需求，結合專業診斷并達成干預共識，同時獲得居民家人的認同與參與，形成長期連續的多方協作管理。這是以連續性、可及性、有效性和人文性為主的醫療模式，以預防、早診、分診、康復和管理為特色的技術性行為，其重點在于和居民以團隊方式形成的長期服務的契約關系，這區別于三級、二級醫療機構醫患之間更多是患者與醫療機構之間形成契約的方式，基層診療費用基本以非營利性方式提供，其收益主要來源于契約關系下的服務費收益，這種收益分成政府支付和居民個人支付兩種方式。
對于基層醫療服務明確其內容和特點以后，除了提高基層的基本醫療技能以外，更應該在人文性思維、技術方面進行提升，成為居民的“醫生朋友”并將服務進行產品有形化，以有形化的服務產品展現價值并獲得居民的購買，從而真正意義上形成分級診療結構的形成。
診鎖界觀點：正廣興家庭醫生集團在以民營社康為基礎的健康管理上做了很大的創新和實踐，特別是在我國民營社康健康管理服務的落地，全科體系的建立和全科醫生培養等方面，做了很深的探索，值得學習和推薦。
另一方面，民營社康的開放程度在不同的省份政策不一樣，這也是其它省市基層醫療機構在學習時，要考慮的一點。
關于正廣興更進一步的情況，我們將在《診鎖界》的中國新型診所“長征”行的后期文集中再分析介紹。
