英國實行以稅收為基礎的全民免費醫療制度，衛生總費用占GDP的比重約為9%（中國為5.6%），在發達國家中處于偏低水平（美國為18%），而期望壽命、新生兒死亡率、孕產婦死亡率等健康結果指標，英國在發達國家中名列前茅。英國被公認為投入產出比較經濟的衛生體制，一定程度上得益于其嚴格的分級診療制度。
一、英國分級診療制度的主要做法
1. 基層首診
英國實行全科醫生（GP）“守門人”制度，所有居民必須在全科診所注冊后，才能進入衛生系統。一般來說，居民按照居住地點在附近自由選擇全科診所進行注冊。英國沒有戶口制度，住址是居民在全科診所注冊的主要依據。首次注冊，需要填寫基本信息，包括：姓名、性別、出生日期、住址、電話等，同時也包括一些基本健康信息。
英國全科診所
在全科診所注冊后，居民有健康問題，需要事先與診所聯系，預約后才能就診。居民可以預約指定的GP，也可以由診所隨機安排GP進行診療。有病先看GP，這是英國人享受免費醫療福利的必要條件。
全科診所公示的醫生、護士等工作人員
英國GP需經過為期10年的規范化培訓才能取得獨立執業資格，其臨床能力較強，能夠處理包括兒科在內的常見專科疾病。
英國衛生行政部門對全科診所轉診率沒有硬性要求，但轉診率會作為診所質量評價的一個指標。轉診并不會減少GP的工作量，過高的轉診率還將影響到全科診所的聲譽，因此GP一般不輕易將病人轉診到醫院。英國全科診所轉診率約為10%左右。
全科診所每天都要寄出很多轉診信件
英國也有為私人提供服務的全科和專科診所，就診更為靈活，但費用很貴，全科診所診療費一般為70英鎊，有的專科診所診療費超過200英鎊。私人服務一般只有購買私人保險的有錢人和NHS不覆蓋的人群使用，所占比例很低。
2. 雙向轉診
伯明翰大學附屬醫院門診大廳
除急診外，英國醫院不直接接收普通門診病人。也就是說，英國公立系統醫院所有的門診病人都是由GP轉診而來。
醫院門診病人看病均需要預約，病人數量相對固定，分時段預約方式分散了患者流量，這個“三甲”醫院走廊和候診區沒有擁擠的人群，秩序井然。（英國醫院里對拍照有嚴格限制，我當日參觀屬“暗訪”，“偷拍”了幾張，并有意避開病人，望英國同仁見諒）
GP處理不了的情況，需要求助于醫院�？漆t生，有時不一定非得將病人轉診到醫院，而是由GP向�？漆t生征詢處理意見，再進行處置。確實需要轉診的，GP須給�？漆t生寫轉診信，描述病人的基本情況，通過信息系統、電子郵件或傳統信件的方式將轉診信發給專科醫生。全科診所幫助病人預約檢查或掛號，并負責通知病人具體時間、地點，病人不需要自己跑路。
上圖是伯明翰全科醫生Edward Ng提供的一個轉診病例。時間是2015年11月12日，該病人的一個同事前期被診斷為肺結核，其本人并沒有臨床癥狀，但總懷疑自己得了病，有意避免與家人接觸，影響了正常生活。為給病人解除痛苦，GP將其轉診到�？漆t生那里。轉診信對病人基本情況做了詳細說明，并對既往病史及用藥情況作了描述，供專科醫生參考。
在英國，病人轉診有權要求轉診到指定的醫院，但一般情況下，病人出于對GP的信任，很少自己選擇醫院。全科醫生可以直接開具一般的檢查、化驗申請，轉到醫院進行檢查。全科診所也可以直接采集病人標本，送專門機構做檢驗。
醫院門診大廳里的自助掛號系統，通過“掃描”轉診信條碼完成掛號，可選擇中文進行操作。
無論是專科門診還是住院病人，�？漆t生給病人診斷、治療后，須將病人再轉回到全科醫生那里。同樣，�？漆t生要把具體處理情況通過信件形式再轉給GP。
上圖兩封信件是專科醫生對GP“上轉”疑似肺結核病人的“下轉”信（可放大看具體內容）。第一封信時間是2015年12月29日，病人看完專科醫生后，醫生寫信說明了診療意見，并應病人要求為其做血液檢查。第二封信時間是2016年1月21日，血液檢查結果出來后，�？漆t生告訴病人檢查結果陰性，排除了結核感染，建議病人如有需要繼續看GP。轉診信是寫給病人的，但同時會抄送給責任GP。
全科診所每天都會收到大量轉診信件，規模稍大點的診所，需要聘用專人處理這些信件，進行登記、分類、掃描，再通過郵件形式發到責任醫生那里進一步處理。
上面這個病例，由于不“急”也不“重”，看病周期歷時2個多月。我在牛津接觸一位大學老師，他的孩子2月下旬因間歇性頭痛到全科診所就診，經GP轉診，4月中旬才成功預約到�？漆t生并做了檢查。
病人轉診到醫院，等待時間的長短根據病情緊急程度和醫院資源使用情況而定。預約等待時間過長一直是NHS系統的詬病，也是英國衛生改革的重點。目前NHS承諾盡量在6周內預約到�？漆t生，等待3到4周的情況依然普遍存在。英國人對這種情況已經習以為常，普遍很有耐心，或者說是一種“無奈”。
世界上沒有十全十美的衛生制度，英國醫療服務注重公平和成本效益，但其效率確實難以讓習慣了隨時找專家看病的中國人接受。大家千萬不要在英國人面前說自己“看病難”。
前一段讀到一篇“專家”關于中國分級診療制度的文章，將中國實施分級診療的主要障礙歸因于政府干預太多，醫生不能自由執業。確實，英國全科醫生是自由執業者，病人在一定范圍內可以選擇全科診所和全科醫生，但這與分級診療制度的建立并無必然聯系。與“專家”的結論判斷相反，英國的分級診療制度帶有明顯的行政色彩，一定程度上可以說是強制性。
二、對中國建立分級診療制度的幾點思考
英國在分級診療制度設計和實施的細節上有很多值得中國借鑒之處。撇開操作細節，筆者認為，各地在推進分級診療制度過程中，應同時做好以下5個方面工作：
1. 制度安排上要讓基層“有門可守”。
在大部分情況下，中國實行的是自由就醫的衛生制度。各種醫療保障制度對病人缺少必要的約束，醫院門診向所有病人開放，診療費也相對較低，病人直接到醫院看�？崎T診基本沒有障礙。
這就好比一個建筑，沒有圍墻，沒有大門或者有很多扇敞開的大門，讓一個看門人去守門，如何守得��？建立“守門人”制度，首先要修圍墻、建大門、設門房，然后才能找合適的人守門。英國居民要想進入NHS的“大院”，全科診所幾乎是必經之“門”。中國建立“守門人”制度，需要進行系統設計，先得做到“有門可守”。
2. 基層要有能力“守住門”。
均質化、高水平的全科醫生是英國基層首診制度的基礎，這也是目前中國建立分級診療制度的“軟肋”或“瓶頸”所在。長期對基層的投入欠賬以及相對較低的人員待遇，造成基層合格人才匱乏，后勁不足。基層普遍缺乏“守門人”應具備的能力，即使有“門”也“守不住”的情況大量存在。解決之道，關鍵是增加基層崗位的吸引力。中國不缺人，缺的是決心和機制。
3. 醫療資源要“有控有放”。
醫療服務需求的增長，居民就醫“趨高”傾向，醫院“多看病、多賺錢”的補償機制，造成醫療資源越來越向大醫院集中，即所謂“虹吸”現象。
據衛生計生統計信息，2010年到2014年，全國醫院執業（助理）醫師由126.1萬增加到158.4萬，凈增長了32.3萬人，而同期鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心執業（助理）醫師只增長了4.1萬人。新增醫生主要流向了醫院，基層醫生占醫生總數的比例持續下降。醫生是衛生系統的主力軍，病人跟著醫生走，醫生上去了，病人怎么可能下來？
建立分級診療制度，當務之急是要合理控制醫院規模擴張，加大對基層的傾斜力度，對醫院要“控”，對基層要“放”。英國全科醫生占全部醫生總數的40%左右，目前中國還不到6%。如果不從系統角度考慮，單純靠培養和“低劑量”的吸引措施，短期內很難扭轉局面。
4. 醫療保障制度要“有話語權”。
有“專家”認為，建立分級診療制度與醫療保障關系不大，理由是，相對于費用，居民更關心自己的健康。筆者認為，說此話者大有推卸責任之嫌�？v觀任何一個建立分級診療制度的國家，哪一個不是“錢”在發揮作用？沒有經費控制這個“杠桿”，靠供方改善服務，靠需方自覺自愿，筆者未見先例。
分級診療是建立在一定付費機制前提下的制度安排。 只是個人付費，不存在“分級”之說。即使在英國，有錢人也完全可以撇開全科醫生，直接去找私人專科醫生看病，但前提是自己要付昂貴的診療費用。誰付費，誰就應該有話語權，不愿“得罪”參保人，做“好好先生”，最終還是要付出代價的。
5. 居民就醫習慣要“集體培養”。
無序就醫在中國已經成為“習慣”，有病就去看專科，孩子得病就到兒童醫院，一個病跑幾家醫院的現象很普遍。很多人只要感覺身體不舒服就要“一查到底”，不查出病不罷休，能吃藥就吃藥，能打針就打針，這是中國百姓看病的主要心理。
在英國，全科醫生主要職責是識別、判斷疾病的危急程度，很多情況下采取連續觀察的方式，很少做檢查、開大處方。長此以往，英國百姓也養成了習慣、培養了耐心，對醫生的依從性也很好，醫患矛盾很少。事實證明，這樣的服務模式能夠節約大量的醫療費用，減少不必要的浪費，健康結果也沒有受到大的影響。
很多“壞毛病”都是“慣”出來的。要改變居民的就醫習慣，衛生系統，尤其是醫生，應形成集體共識，統一行動，引導居民建立對疾病的合理預期，逐步培養居民良好的就醫習慣。
中國正在積極構建分級診療制度，2015年9月，國務院辦公廳印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，筆者曾參與此文件的起草工作，對建立分級診療制度持積極支持態度。
建立分級診療制度不是一個簡單的改革舉措，而是各項改革的共同結果。“自由就醫”的路我們已經走了幾十年，建立全新的分級診療制度也絕非一朝一夕能夠實現的。我們需有足夠信心和耐心，明確目標方向不動搖，多措并舉，合力推進，持之以恒，方可見效。 （感謝伯明翰Ley Hill診所全科醫生Edward Ng提供參觀診所機會并提供轉診資料）