美國的醫療概況和現狀簡介
文｜陳雄鷹，趙強，林艷豐，謝黨賜，錢湘
目 錄
前言
美國的醫療體系相對成熟而且規模巨大
美國醫療科技世界領先
美國醫生的培訓過程是全世界最嚴格的
美國人的平均壽命
美國人的平均壽命為什么不是世界上發達國家中最高的？
美國醫療費用高的原因
美國醫療行政管理費用高昂
美國醫生和醫院的行醫保險對美國總醫療費用的影響
美國的醫療收費系統
美國醫療保險系統的介紹
美國聯邦醫療保險計劃(Medicare)和美國聯邦醫療救助計劃(Medicaid)
聯邦政府的醫療保險優勢計劃(Medicare Advantage Plan)
2010年美國通過新的醫療法案
美國的醫療商業模式
世界不同醫療模式的優缺點
美國的醫療服務收費方式的變化
美國華人醫師現狀
結語
前言
美利堅合眾國(United States of America)，簡稱美國，是一個多人種、多民族、多宗教、多文化的移民國家，于1776年建國。美國是一個高度發達的國家，其政治、經濟、軍事、醫療、文化、等各個領域都領銜全球。其高等教育水平和科研技術創新的水平，目前也是當之無愧的世界第一；其科研經費投入之大、研究型高校和企業之多、科研成果之豐富堪稱世界的典范。美國的國土面積是980萬平方公里，人口3.1億，2015年GDP為17.9萬億美元，人均GDP為5.5萬美元。
美國的醫療體系相對成熟而且規模巨大
美國的醫療服務價值的產生和在就業方面給美國經濟的貢獻占據了美國國民經濟的極大比重。其醫學研究、臨床醫師培訓體系、醫院服務系統、生物醫藥產業等領域在世界上都處于領先的地位。美國醫療質量的管理和監督非常之嚴格，引領世界的潮流。2009年，美國在醫療方面的支出達到了2萬5千億美元，人均8,160美元，占GDP的17.6%。而在2015年，美國醫療開支更是達到了3萬2千億美元的規模，人均約10,000美元。 這個比例在過去的10年里還一直地持上升趨勢，而且可能還會繼續保持。預計到2022年，美國醫療方面的支出將達到5萬億美元，占GDP的23%。也就是說，屆時美國國民生產的總值，每5美元里就有多于1美元產生在了醫療上，或者說消耗在了醫療上。這個數字是驚人的，在世界各發達國家中也是絕無僅有的。
根據美國勞工部的統計，2006年，美國醫療衛生行業約有1,370多萬雇員，占全國所有工作崗位的10%左右，已經超過了美國制造業雇用人數的總和。到2016年底，美國醫療衛生行業預計將雇用將近1,900萬員工，達到美國所有工作職位的11.4%，也就是說美國每9個工作職位中，就有一個是在醫療服務領域。 這顯示了醫療衛生行業在美國國民經濟中舉足輕重的地位。
美國醫療行業對美國經濟的貢獻是不容置疑的，但是美國的醫療費用很高也是舉世聞名的。本文希望通過對美國醫療的多方面的介紹，比如美國高昂的醫療花費，美國的人均壽命，美國新的醫保系統，醫療醫療保險系統，醫療服務收費，美國醫療體制的不足和缺憾，讓讀者對美國的醫療體系有一個總體的和全面的了解。
美國醫療科技世界領先
美國的醫療科技的先進目前在世界上是排名第一位的。從1966年以來，美國得到的生理醫學諾貝爾獎遠遠超過全世界所有國家得到的總和。
美國醫療藥品和醫療儀器的制造和生產是由私人企業和公司來完成的。然而醫療藥品和醫療儀器的研發是由聯邦政府和私營資金來支持的。2003年，美國醫藥研發的總費用是950億美元，其中的400億來自于聯邦政府，剩下的550億來自于私營企業。因為有著對醫學基礎和臨床研究的大量的資金和人力的投入，美國多年來一直都處于世界醫療發展和創新的絕對的領先地位。這個領先的地位不僅反映在藥品和醫療器械的創收方面，而且還反映在新藥物和新醫療器械的發現和發明方面。2006年，美國貢獻了世界75%的生物技術領域的收益(revenue)，世界上82%的生物技術方面的研發是發生在美國。根據多個國際醫藥貿易組織的報告，因為美國專利藥物的昂貴，這就促使了醫藥企業和公司在醫藥研發方面的巨大的資金的投入。但是由于2010年PPACA(Affordable Care Act)法案的通過，美國醫藥企業被迫低價賣藥，如果這種狀況繼續地持續下去，美國的私人醫藥企業在未來就有可能不得不減少對美國醫藥方面研發的資金投入。
美國在癌癥篩查方面比其它發達國家要先進很多。一個得益的因素是美國在世界經濟合作組織的發達國家中對核磁共振以及CT檢查的使用率是最高的。美國有高血壓和高膽固醇診斷的病人在藥物治療方面也比其它的發達國家更廣泛和先進，因此這些病人的血壓和膽固醇水平的控制就要成功的多。美國糖尿病病人的治療和療效比加拿大，英國和愛爾蘭都要優良些。美國，日本和法國是世界上31個最發達國家中前列腺癌，乳腺癌，結腸癌，膀胱癌癌癥病人5年存活率最高的幾個國家。對于重大疾病的治療，比如腫瘤，心臟疾病等的治療方面，美國醫療的質量也是領先于世界的。
美國醫生的培訓過程是全世界最嚴格的
在美國，要成為一個醫生，首先需要先上本科大學學習4年， 然后經過百里挑一后經過醫學院4年的學習取得醫學博士學位。然后醫學院的畢業生必須經過住院醫生培訓3－7年，專科醫生訓練再加1-5年，才能申請行醫執照。醫學某個專業的行醫資格認證證書的獲取，還需要最后經過筆試(某些專業還需要口試)。住院醫生畢業成為主管醫生后，還需要每年繼續學習，積累再教育學分。然后每5到10年，取決于不同的學科，還需要重新再考一次醫學專業的認證資格考試，從而保障醫生畢業以后的臨床知識能力的維持。美國目前約有80萬左右行醫的執業醫師，大約是266名醫師每10萬人口(中國是2百37名執業醫師，大約177名醫師每10萬人口， 2014年數據)。從傳統上講，美國的醫生都是自由職業者，或者說都是個體戶。他們自設診所，自雇員工，自負盈虧。直到今天，大部分的美國醫生(大約60%左右)還是或多或少地持續這樣的行醫方式(Private Practice)。雖然近年來，越來越多的醫生開始成為醫院的雇傭醫生。醫生喜歡這樣的行醫方式的主要原因是行醫的自由度和職業的自主性。當然這樣的行醫方式也會使醫生的工作負擔過重，工作時間過長。很多時候，同一地區同一專科的醫生為了節省費用，互相分擔工作強度，也會結成合作人制的集體行醫方式(Group Practice)，或組織成多�？频募w行醫(Multi-Specialty Group Practice)模式。
美國人的平均壽命
關于人均壽命，根據美國疾病預防控制中心的資料，1997年美國的人均壽命是76.5歲，2006年是78.1歲，2007年是77.9歲，2009年美國的人均壽命是78.11歲。美國目前公民的平均壽命是78.4歲，比1990年的75.2歲高了一些。美國公民的壽命情況在全球的221個國家中排名第50位，在世界經濟合作組織的34個發達的工業國家中排名第27位，比1990年的第20位下降了一些。在2013年世界衛生組織發布的對世界上17個高收入國家的醫療報告中，美國在肥胖病，車禍，心肺疾病，性傳染性疾病，青少年懷孕，外傷和兇殺的發生率方面都是最高或者是接近最高的。與其它的發達的國家相比，美國的男性的壽命要少將近4歲，但是如果他們能活過了75歲，那么他們的壽命相比其它的國家而言就會要更長些。這其中一個主要的原因是因為美國的車禍和槍殺率比其它的國家都要高，青壯年人死于這兩個因素的幾率比其它發達的國家要高很多，這樣一來，就對美國國民平均壽命的計算會有很大的負面影響。
美國自己的研究表明，美國的50歲前死亡的男子有一半以上和疾病是無關的，其中的19%是死于謀殺，18%死于車禍，16%死于其它的事故。而美國女性的情況則稍有不同，53%的婦女在50歲前的死亡原因是由于疾病，38%是由于事故，謀殺，和自殺。不過美國與產婦有關的死亡率還是挺高的，2013年，每10萬個新生兒的出生，就有18.5個孕婦死亡，這比1987年的每10萬個新生兒，只有7.2個孕婦死亡的比率還要高。美國新出生嬰兒的死亡率也很高，每1000個出生的嬰兒中有5.98個嬰兒死亡，這個高死亡率在世界222個國家中排名第48位。美國肥胖癥的發生率也是非常的高。從1980年到2008年間，美國成年人肥胖癥的發生率從15%增加到了34%，兒童和青少年的肥胖癥的發生率從5%增加到了17%。
另外一個影響美國人均壽命的一個重要的因素是，美國的醫療體系對疾病的預防重視不夠，這也是美國目前醫療改革正在致力于改變的一個問題。疾病的造成有多種因素，有的是遺傳因素，有的是環境因素(自然和社會環境)，有的是生活方式的因素，包括個人的生活飲食習慣，心理狀態等等。美國政府如果要減低國民的醫療費用，那么，提高國民健康程度和生活質量，鼓勵健康的生活方式和習慣，減少環境中的致病因素，保證食品短期和長期安全等等這一系列的舉措將會是事半功倍的策略。而且這種策略需要在具體的政策制定和實施當中才能得到體現。同時政府要善于用經濟手段來對這些策略的實施進行調節。美國比較注重對疾病的研究和治療，但是在引導國民健康的生活方式方面做的就非常的不足，這從美國在社會服務方面投入的資金遠遠地低于其它發達國家就可以充分地體現出來。比較明顯的一個例子就是美國的病態肥胖人群非常的龐大。這是美國高熱高糖的速食行業和加工食品工業加上其低收入消費者缺乏鍛煉的直接結果。因為病態肥胖能導致各種長期慢性的疾病，包括糖尿病，高血壓等等，而這就會耗費國家巨額的醫療費用。這是美國政府和民眾必須正視的一個現實問題。而美國在醫療效率，病人對醫療系統的可得到性, 醫療平等等方面需要做出更大的努力和改善也確實是美國政府和醫療界現在一直在追尋的奮斗方向。
美國人的平均壽命為什么不是世界上發達國家中最高的？
2014年的世界上11個最發達國家的醫療調查顯示，美國的醫療系統是最昂貴的。美國目前的每年醫療花費的數額比沙特阿拉伯和加拿大的要高出一倍以上，比英國的要高出3倍。雖然美國的醫療花費很大，是全世界的第一，但是人均壽命這個指標在全世界卻只能排在前三分之一的位置。很多人因此會問，這是為什么呢？是不是美國的醫療制度花錢多，浪費多，卻不能解決問題？還有人甚至說，美國的醫療制度還不如古巴，因為古巴的人均壽命跟美國接近，而花在醫療方面的費用卻不到美國花費的千分之一。
其實，人均壽命不能也不應該作為評價一個國家醫療制度好壞的標準�？茖W研究發現，人均壽命與人的生活方式密切相關。一個社會縱然有再好的醫療制度，也不能解決由于社會問題和生活方式造成的對人壽命的影響。比如在美國，有很多人吸煙，酗酒，濫用藥物和毒品，而這些都是危及健康和影響壽命的一些重要因素。其它的一些潛在的影響健康的因素，比如說美國社會實行工作環境中的高競爭和高淘汰機制，這就使得美國人普遍地比歐洲人的工作時間和天數要長，很多人壓力過重，操勞過度，最后導致人際關系緊張，家庭關系危機，性格自閉以及心理上的抑郁癥等等并發癥，而這些都是影響健康和壽命的重要因素。
其次，人的平均壽命與基因和種族也有密切的關系。美國是個多民族的國家，其有色人種占人口的比例不低。而這些有色人種往往會得很多影響壽命的遺傳病，比如心臟病，糖尿病，和肥胖癥等等。另外，美國一些少數民族的文化中包含了一些不重視疾病預防，不及時治療疾病的習慣，這就使得這些患者在去醫療機構的時候往往已經是重病纏身，即使有再先進的護理與醫療技術，都是很難延長他們的生命的。這些族群人們的平均短壽命其實與美國醫療體制關系并不太大。不過與美國社會服務的不完全到位到是有著一定的關系的。美國疾病控制中心CDC的數據也告訴了我們，華裔與日本裔在美國的人群平均壽命就遠遠地超過了非洲裔與西班牙后裔。
第三，人的人均壽命還與教育程度密切相關。教育程度低的人暴力犯罪率相對要高些。遺憾的是，因為美國以前的社會不平等體制，以及其它的方方面面的多種復雜的因素造成了美國的非裔黑人，拉美裔人的犯罪率要比其它群族人高很多。比如，非洲裔黑人只占美國總人口的12%，但黑人涉及的謀殺案件數量卻占美國全國總謀殺數量的50%以上。據美國警察局的犯罪統計資料顯示，美國90%以上的殺人案件，罪犯和受害者都是同族人。黑人所涉及的平均謀殺率是其他族群總和的八倍。因此，美國黑人男子的人均壽命遠遠低于美國人均壽命的平均數，這樣就大大地影響了美國人均壽命的數字。美國拉美裔也面臨類似的情況。此外，美國還有1千多萬的非法移民，這些非法移民的經濟和社會地位低下，他們的犯罪率也不低，這就同樣地也會影響到美國人均的壽命計算。
最后，從統計學的角度來說，隨機對照實驗的設計，兩個對比組之間必須要有demographic data(人群數據)，才可以做出對比和做出有說服力的結論。在人群數據對等的情況下，如果醫療體制越合理和越完善，人均壽命就越高，那么這個結論才有可能成立。但是反過來做推論，所得出的結論就并不能成立。也就是說，用人均壽命來做outcome index在科學上是不能夠作為評判醫療體制好壞的衡量標準的。常識告訴我們，人均壽命是由綜合的因素來決定的，這其中包括了醫療體制，社會因素，人種遺傳因素，地理環境等等。
美國醫療費用高的原因
美國居高不下的高醫療花費，很大的程度上是因為先進的醫療技術的過度使用。2015年共富基金(TheCommonwealthFund)組織做了一個世界經合組織的13個國家的醫療服務費用調查。這個調查是針對這13個高收入的國家所作的，這些國家是澳大利亞，加拿大，丹麥，法國，德國，日本，荷蘭，新西蘭，挪威，瑞典，瑞士，英國和美國。他們的研究發現，美國醫療花費的高昂原因是多重的。但是主要的一個原因是由于高端醫療設備比如核磁共振， CT 和PETScan(position emission tomography)的廣泛的應用。美國每百萬人有36臺核磁共振儀，44臺CT儀，5臺PCT儀器，每一千人的使用次數分別是107，240和5次。而英國分別只有6臺，8臺和少于1臺的相對應的儀器，每一千人的使用次數分別是少于一次；日本的儀器(分別是每百萬人47，103和3.7臺)雖然比美國相對地還要多，但使用率(分別是都少于一次)卻比美國要低的多。
美國還擁有高昂的醫療價格，雖然醫生門診的使用量和住院的比率比其它發達的國家要低。美國與其它的13個高收入的世界經濟和發展組織的成員國相比，它在醫療社會服務方面的花費，比如食品安全，殘疾人服務，安排住所，協助找工作方面其實是處于較低的水平的。雖然美國沒有一個全國的統一的公立的醫療衛生系統，但是美國政府在醫療方面的花費平均到每個公民身上，還是比13個高收入的國家花費的多。同樣的一個醫療服務，美國的收費價格就比其它的國家要高很多。比如，美國做一個心臟搭橋手術的平均的費用是$75,345, 而第二個最高的費用國家澳大利亞卻只要$42,130。同樣一個藥品的價格，澳大利亞，加拿大和英國也比美國要低50%以上。2013年美國醫療占GDP的比重是17.1%，每人每年平均花費近$9,086。而法國醫療占GDP的比重只有11.6%。英國是實行全民醫療保險制度的國家，它的醫療花費占GDP的比重更是低至8.8%，平均到英國公民每個人的身上每年只有$2,802, 這個數字只是美國的4分之一。
雖然美國的醫療花費高，但是美國醫生還是相對的缺乏，美國公民每年看醫生的次數因此相對的就低。2013年，與13個經合組織成員國相比，美國每千人中只有2.6個醫生，而其它13個國家的中位數是3.2個醫生，美國病人平均每年只看醫生4次，而其它國家的病人每年看醫生的中位數是6.5次，加拿大是7.7次，日本是12.9次。無怪乎日本人的壽命是世界上最長的。日本人每年多次看醫生，同時又不多做各種昂貴的檢查，因此也就從某種程度上減少了放射線的付作用和減少了過度診斷而可能帶來的不必要的治療，這也許是日本人壽命長的其中的一個不可忽視的因素。
美國醫療行政管理費用高昂
美國醫療系統花費高的另外的一個重要的原因是美國花在醫療健康的管理方面的費用非常之大。根據美國哈佛大學和加拿大的醫療信息學院的一個聯合研究報告估算，美國醫療健康花費在行政管理方面的費用占到了美國醫療總費用的31%。美國有數百家醫療保險公司。而每個保險公司都需要有各個方面的人力和物力資源，這個需要花費的總數額算起來是相當的大的，幾乎比全國只有一個醫療保險系統比如加拿大的醫療管理所需費用要高一倍以上。如果平均到每個美國人的人頭上，這個醫療行政管理方面的費用就達到了每人每年超過1000美元。
美國醫療體制內部的各個部分相對獨立。其獨立的原意是為了使各個部門之間能夠互相監督與制約。一個典型的例子是美國的醫生和醫院是相對獨立的。絕大多數的醫生并不受雇于醫院，而是自由執業，自組機構，和醫院簽訂合作協議。醫生在醫院內行醫，醫生和醫院各自獨立向病人，保險公司或者政府收取行醫費用。這種做法的優點是，醫生不會為了討好醫院而亂收病人住院而達到為醫院創收的目的。其缺點是病人在醫院看完病后會收到從同一醫院不同部門和不同�？漆t生寄來的一大堆賬單，這確實是會令病人感到困惑，同時更增加了各個部門的行政管理費用。
根據美國醫療健康保險公司自己的數據也顯示，過去的40年，私人醫療健康保險公司的行政管理費用平均是12%。當然這個行政管理的費用不僅是體現在保險公司方面，也體現在醫生診所和醫院的管理方面。美國加州做的一個研究發現，醫療服務編碼會計和保險公司的付費所需的人力和物力占到了加州醫院和醫生診療總費用的22%。這些人力和物力的費用當然還包括病人的電話服務，家訪服務和電子收費計算機和軟件的使用費用等。
美國醫生和醫院的行醫保險對美國總醫療費用的影響
1984年對美國幾個州抽樣調查的一個研究報告顯示，美國的醫院每年因為醫療差錯或者醫療事故造成的住院病人的死亡人數是在44000人到98000人之間。另外的一個研究指出，在2000到2002年間，美國有聯邦醫療保險Medicare住院的3千7百萬次的住院病人中，發生了114萬次和病人安全有關的不良事件。還有一個研究也顯示，2008年的10月的一個月，全美國Medicare病人與醫療差錯有關的醫療花費估計就在3.24億美元左右。這個數字是驚人的。
每年，美國有近15000到19000例與醫療有關的針對醫生的法律訴訟。正因為此，美國的所有行醫的醫生和醫院都會購買行醫醫療保險(Malpractice Insurance)。平均而言，醫生的年醫療保險費用在4千到3萬美元左右。外科醫生，婦產科醫生和需要做手術的醫生的年保險費用要比小兒或者內科醫生要高得多。不同地區，不同行醫地點的醫生行醫保險費用差別也非常的大。2004年，美國國會預算委員會的根據美國聯邦醫療保險服務機構(CMS)以及私營醫療保險機構提供的資料估算顯示，美國每年因為行醫保險以及行醫差錯所導致的訴訟費用的總和占美國醫療總花費的2%。因為擔心醫療差錯，醫生就有可能對病人多做不必要的檢查和一些不必要的治療，這在美國稱為防御性醫療(DefensiveMedicine)。2006年的另外一個研究估計，美國每年行醫保險和防御性醫療兩項的花費總額，可能占到了美國每年醫療總花費的10%左右。
美國的醫療收費系統
既然我們提到美國的醫療行政管理費用的高昂，這里我們也順帶也介紹一下美國的醫療服務編碼會計系統(Medical Coding &Billing)。美國的醫生和醫院以及其它的醫療機構在給病患者提供醫療服務后，是通過給醫療保險公司經電腦送帳單的方式來進行的。這個帳單并不是一般意義上的賬單，而是一個一個的醫學編碼號碼。每一個特定的編碼號碼代表某一項特定的醫療服務。醫療系統(醫生診所或者醫院)內有專門的醫療服務編碼會計。這些會計們的工作就是把醫療服務提供者(比如醫生)給患者提供的醫療服務根據醫生或者服務者的要求變成一個一個的醫學編碼號碼，然后向醫療保險公司提交資料，報告所提供的醫療服務，從而最終從患者的醫療保險公司獲得勞務費的支付/報銷。在這一“追款”的過程中，不論是私人保險公司或者是政府贊助的醫保方案, 醫生使用和報告的診斷和治療醫療編碼(Medical Coding)是全美國統一的，各種服務的價格也是標準化的，當然付費的多少和那個地區的經濟水平還是有一些關聯的。比如99223這個醫療服務編碼號就代表著醫生在醫院里第一次看復雜的住院病人的服務收費。
負責這些醫療服務的編碼員(Coder)都是經過專業培訓過的擁有證書的工作人員�！搬t學編碼會計”是一個目前美國醫學界最需要的專業之一，而且將來的工作前景非�？春�。有的大學甚至已經開設有"醫學編碼會計專業”，以適應醫療技術領域的大量需求。醫院或稍大一點的醫療機構都有自己的醫學編碼和追款團隊。然而、對于自己開業的，或者是小的醫療機構的醫生們，他們就只有請商業性的醫療服務編碼會計公司Coding & Billing Company來幫助醫生向保險公司“追款”，而在這一服務過程中，這個“追款公司”向醫生所收取的手續費一般是占總追回款的5%左右。美國醫療健康的管理費用之大也由此可見一斑。(待續)
